Top.Mail.Ru

Анкета

Уважаемый гость клиники Кивач!


Для записи на видеогастроскопию, видеоколоноскопию или комплекс исследований необходимо заполнить анкету по состоянию здоровья, наличию хронических заболеваний, аллергических реакций. Информация позволит оценить безопасность проведения исследования под седацией, а также возможность взятия биоматериала (биопсии) во время исследования. Подробная информация об исследовании представлена в памятках по исследованиям


Видеогастроскопия (памятка по исследованию)


Видеоколоноскопия (памятка по исследованию)


Видеокапсульная эндоскопия (памятка по исследованию)


После заполнения и отправки анкеты с Вами могут связаться врач медицинского контактного центра, врач анестезиолог, врач эндоскопист нашей клиники.


Дата заполнения анкеты

Пожалуйста, укажите Ваше ФИО

Дата рождения

Возраст

Вес (кг)

Рост (см)

Электронная почта

Телефон для связи

Доверенное лицо ( степень родства, ФИО, телефон)

Цель проведения исследования

Жалобы в настоящее время

Нарушение ритма сердца (аритмия)

Перенесенные ранее инфекционные острые заболевания (диагнозы)

Повышенное артериальное давление (до каких максимальных цифр?)

Перенесенные ранее в жизни острые заболевания (диагнозы)

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Диагноз ишемическая болезнь сердца

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Боли или дискомфорт в области сердца, в груди при ходьбе по прямой или при подъеме по лестнице?

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Можете ли подняться без остановок по лестнице на 5 этаж? Если нет, то на каком этаже нужно остановиться и почему? ( не хватает воздуха, дискомфорт в груди,болят суставы, прочее).

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Диагноз хроническая обструктивная болезнь легких

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Диагноз бронхиальная астма

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Утренний кашель с мокротой или без

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Сахарный диабет

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Желчекаменная болезнь

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Мочекаменная болезнь

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Анемия (снижение уровня гемоглобина)

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Операции на сердце и сосудах ( если да - в каком году?)

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Психические заболевания

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Депрессия, подавленное настроение

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Онкологические заболевания, в том числе ранее

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Заболевания щитовидной железы

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Заболевания крови

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Состоите ли на диспансерном наблюдении у какого-либо врача специалиста по поводу заболевания? У какого врача и/или диагнозы

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Название и дозировки принимаемых на постоянной основе лекарственных препаратов

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Аллергические реакции (лекарственная, пищевая, сезонная, бытовая, другая). На что?

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Есть ли аллергические проявления на сою/яйцо/арахис?

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Операции. Когда? Какие?

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Перенесенные травмы (локализация и давность)

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Перенесенные острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт, транзиторная ишемическая атака, нарушение ритма сердца, тромбоэмболия), давность)

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Перенесенные гепатиты

Наличие хронических заболеваний (диагнозы)

Явления ОРВИ на момент заполнения анкеты

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

нарушение глотательной функции

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

эпилепсия

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

любое заболевание, требующее консультации психиатра

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

непроходимость кишечника

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

закрытие просвета органов ЖКТ

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

отверстия и сужения в кишечнике

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

наличие водителя ритма сердца, кардиостимулятора или других электромеханических имплантатов

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

снижение веса без видимых причин (при полноценном и стандартном питании)

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

хронические боли в животе

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

скрытая кровь в кале

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

запоры

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

язвенный колит

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

болезнь Крона

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

целиакия

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

карциноид (опухоль тонкого кишечника)

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

кровотечения из кишечника и желудка

Отметьте пожалуйста были ли у вас ранее диагностированы или есть на данный момент следующие заболевания и состояния:

явления ОРВИ в семье на момент заполнения анкеты

ДЛЯ ЖЕНЩИН

ДЛЯ ЖЕНЩИН : Сейчас период лактации

ДЛЯ ЖЕНЩИН

ДЛЯ ЖЕНЩИН: Наличие беременности на данный момент